ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY.H HAMIL DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT
DI RB MARGA WALUYA SURAKARTA
Tanggal / jam masuk :25-06-08/17.10 WIB Bidan :Theresia Ose ,Amd.Keb
Tempat :RB Marga Waluya Diagnosa:Hamil dengan PEB
I.PENGKAJIAN
Tanggal / jam :25-06-08/17.10 WIB
A.Data Subjektif
1. Biodata
Nama Pasien :Ny.H Nama Suami :Tn.A
Umur :27 Tahun Umur :25 Tahun
Suku/bangsa :Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SLTP Pendidikan :SLTA
Pekerjaan :Karyawati Pekerjaan :Swasta
Alamat :Bonoloyo 6/X, Nusukan
2. Alasan Masuk RS
Ibu usia 27 tahun ingin memeriksakan kehamilannya dengan keluhan pusing dan kedua kakinya bengkak sejak 2 hari yang lalu.
3. Data Kebidanan
a.Haid
Menarche :umur 13 tahun
Lamanya :7 hari
Siklus : 28 hari
Banyak :2-3x ganti tella/hari
Amenorrhea : 3 bulan
HPHT :03-10-07
HPL :10-07-08
Umur kehamilan :38 mgg
b.Riwayat kehamilan sekarang
G 1 A 0 P 0
ANC : ya
Tempat ANC :RB Marga Waluyo
Frekuensi : teratur
Imunisasi TT : 2x (waktu capeng dan hamil usia 8 mgg)
Keluhan pada :
• Trimester I : pusing.lemas
• Trimester II : tidak ada
• Trimester III : pusing, kedua kaki bengkak
c. Riwayat kehamilan ,persalinan,dan nifas yang lalu
d.Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan :belum pernah
Lamanya :tidak ada
Keluhan : tidak ada
Rencana KB :ibu mengatakan ada rencana KB
Jenis kontrasepsi :Pil KB
Kapan :ibu mengatakan setelah 40 hr anaknya lahir
Tanggapan suami : suami mendukung
Jumlah anak yang diinginkan : 2 orang
4. Data kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama :
Ibu mengeluh kedua kakinya bengkak dan pusing sejak 2 hari yang lalu
Riwayat penyakit yang diderita sekarang :
Ibu mengatakan tekanan darahnya tinggi
Pengobatan yang pernah didapat :
Ibu mengatakan belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya
Alergi terhadap obat :
Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat-obatan.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah diderita :
Ibu mengatakan belum pernah dirawat di RS karena penyakit yang kronis seperti DM,jantung,hipertensi,dll
Operasi yang pernah dialami :
Ibu mengatakan belum pernah mengalami operasi Caesar maupun operasi bedah yang lain.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit yang diderita :
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun,menahun dan menular seperti DM,TBC,ginjal,jantung,hipertensi,asma,dll.
Keturunan kembar :
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak mempunyai riwayat keturunan kembar.
5. Data Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum Sekarang
Frekuensi : 3x/hr 3x/hr
Porsi :1 piring 1 piring
Jenis : nasi,sayur,lauk,buah nasi,sayur,lauk,buah
Keluhan : tidak ada tidak ada
Pantangan : tidak ada tidak ada
Konsumsi Suplemen : tidak pernah Fe,kalk
Minum Jamu : tidak pernah tidak pernah
Merokok : tidak pernah tidak pernah
Minum Alkohol : tidak pernah
b. Eliminasi
Sebelum Sekarang
Frekuensi BAK : 2-3x/hr 4-6x/hr
Keluhan : tidak ada tidak ada
Frekuensi BAB : 1x/hr 1x/hr
Keluhan : tidak ada tidak ada
c. Personal Hygiene
Sebelum Sekarang
Mandi : 2x/hr 2x/hr
Keramas : 3x/mgg 3x/mgg
Sikat gigi : 2x/hr 2x/hr
Ganti pakaian : 2x/hr 2x/hr
Keluhan : tidak ada tidak ada
d. Istirahat
Sebelum Sekarang
Tidur : 7 jam 8 jam
Keluhan : tidak ada tidak ada
e. Kehidupan Seksual
Sebelum Sekarang
Frekuensi : 3x/mgg 2x/mgg
Keluhan : tidak ada tidak ada
6. Data Psikologis
a. Status Perkawinan
Kawin :1x
Lama perkawinan :1 tahun
b. Respon ibu/keluarga terhadap kehamilan
Tanggapan ibu terhadap kehamilannya
Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya
Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilan
Suami dan keluarga senang dan mendukung kehamilan ibu
Rencana menyusui
Ibu berencana menyusui selama 2 tahun dengan ASI eksklusif.
c. Rencana Melahirkan
Tempat : BPS
Penolong :Bidan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :baik, Kesadaran :CM
b. Vital Sign :TD=170/110mmHg,N=84x/m,R=20x/m,S=360C
c. Berat badan
• Sebelum hamil: 48 kg
• Selama hamil : 60 kg
d. Lila :27 cm
2. Kepala dan Wajah
a. Rambut :Warna hitam,pertumbuhan rambut normal,tidak ada lesi,tidak
ada oedema,tidak kotor,tidak bau
b. Pipi :tidak ada kloasma
c. Mata : Konjungtiva tidak anemis,tidak ada secret,sklera tidak ikterik
d. Hidung : tidak ada sekret,tidak ada perdarahan,tidak ada polip
e. Mulut,lidah : lidah bersih,warna kecoklatan,simetris
Gigi : tidak caries,tidak ada karang gigi
Gusi : warna merah muda,tidak ada oedema
Bibir : Warna merah muda,tidak ada lesi,simetris
3. Leher : simetris,tidak ada massa,tidak ada kekakuan,tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid,tidak ada pembengkakkan kelenjar
parotis
4. Dada : Bentuk simetris
a. Payudara :ada pembesaran,simetris warna coklat,putting susu menonjol,ada
hiperpigmentasi,pengeluaran belum ada,jenis tidak ada,tidak nyeri
b. KGB Axilla:tidak ada pembesaran
5. Abdomen : Pembesaran sesuai umur kehamilan,bentuk simetris,ada
hiperpigmentasi,tidak ada bekas luka OP
Leopold I : TFU 33 cm, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting ( bokong )
Leopold II : Di bagian kiri teraba bagian memanjang seperti papan
(punggung), di bagian kanan teraba bagian kecil-kecil
janin (ekstremitas)
Leopold III : Di bagian terbawah teraba bulat, keras, melenting
(kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
DJJ : +, frekuensi 136x/m, intensitas teratur
6. Genetalia : tidak ada oedema,tidak ada varises,PPV belum ada
7. Ekstremitas : oedema ka + / ki +,kuku jari bersih,tidak ada varises
Px.Perkusi ekstremitas bawah : reflek patella kanan dan kiri baik
8.Pemeriksaan Inspikulo
a. Keadaan Servik : tidak dilakukan
b. Keadaan Dinding Vagina : tidak dilakukan
9. Pemeriksaan Dalam
a. Vagina : tidak dilakukan
b. Servik : tidak dilakukan
c. Pembukaan : tidak dilakukan
d. Kandung kemih : tidak dilakukan
e. Presentasi : tidak dilakukan
f. Penurunan kepala : tidak dilakukan
g. Bagian yang menumbung : tidak dilakukan
h. Pemeriksaan panggul dalam: tidak dilakukan
i. UUK : tidak dilakukan
10. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan laborat :
Glukosa urin : tidak dilakukan
Protein urin : + 3
Golongan darah : tidak dilakukan
HB : tidak dilakukan
b. USG : tidak dilakukan
c. Rontgen : tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain : tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Tanggal / pukul :25-06-08/17.15 WIB
Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu G1P0A0 umur 27 tahun hamil 38 mgg, janin tunggal hidup intra uteri,PUKI, preskep, sudah masuk PAP dengan kehamilan PEB
Data dasar
Data subyektif :
1. Ibu mengatakan sekarang ini merupakan kehamilannya yang pertama dan ibu belum pernah keguguran.
2. Ibu mengatakan kepalanya pusing dan kakinya bengkak
3. Ibu mengatakan HPHT 03-10-2007
Data obyektif :
1. KU=baik, Kesadaran=CM.
2. VS : TD=170/110mmHg,N=84x/m,R=20x/m,S=360C.
3. Lila : 27cm.
4. BB :60 kg TB : 155 cm
5. HPL 10-07-08
6. Hiperpigmentasi pada mammae
7. Palpasi leopold 1: Ballotemen teraba,TFU 1 jari diatas simpisis.
8. Usia kehamilan 38 mgg
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tanggal / pukul :25-06-08/17.20 WIB
Potensial terjadi eklamsia
IV. ANTISIPASI
Tanggal / pukul : 25-06-08/17.20 WIB
Mengantisipasi eklamsia dengan observasi vital sign terutama tekanan darah
V. INTERVENSI
Tanggal / pukul : 25-06-08/17.21WIB
1. Periksa KU dan VS terutama TD
2. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan beri informasi hasil pemeriksaan
3. Jelaskan pada ibu tentang perjalanan penyakit terhadap proses persalinan
4. Jelaskan kepada ibu tentang persiapan persalinan yang patologis
5. Beri support mental dan spiritual
6. Anjurkan ibu jalan-jalan pagi
7. Motivasi ibu untuk melahirkan di RS
8. Anjurkan ibu untuk makan-makanan bergizi
9. Anjurkan ibu istirahat yang cukup
10. Dokumentasikan hasil asuhan.
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal / pukul :16-06-08/17.18 WIB
1. Memeriksa KU dan VS
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan beri informasi hasil pemeriksaan
3. Menjelaskan pada ibu tentang perjalanan penyakit terhadap proses persalinan
4. Menjelaskan kepada ibu tentang persiapan persalinan yang patologis
5. Memberi support mental dan spiritual
6. Menganjurkan ibu jalan-jalan pagi
7. Memotivasi ibu untuk melahirkan di RS
8. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan bergizi
9. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup
10. Mendokumentasikan hasil asuhan.
VII. EVALUASI
Tanggal / pukul : 25-06-08/17.25 WIB
1. Hasil pemeriksaan ibu :
KU= Baik, Kesadaran=CM
VS : TD=170/110mmHg,N=84x/m,R=20x/m,S=360C
2. Ibu mengatakan telah mengerti dan memahami penjelasan dari bidan dan akan melaksanakan semua anjuran dari bidan
3. Ibu paham tentangpersiappan persalinan di RS
4. Pasien sudah pulang pukul 17.25 WIB tanggal 25-06-08
5. Hasil asuhan yang diberikan sudah didokumentasikan
Kunjungan Studi Banding BLUD dari AKBID Pemkab Kendal
10 tahun yang lalu
